Не болеть
6 июня 2021

Почему у женщин поздно замечают инфаркт. Отрывок из книги «Сердце, которое мы не знаем»

Ущемление прав женщин повлияло не только на их общественную жизнь, но даже на здоровье сердца.

Альпина Паблишер
Альпина ПаблишерРоссийская издательская группа, специализирующаяся на выпуске бизнес-литературы и научно-популярной литературы.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний преследует людей любого возраста и пола. Но, как оказалось, особую опасность он представляет для женщин. Всё потому, что до последнего времени врачи не замечали разницы между женским и мужским инфарктами. Практикующий американский кардиолог Хайдер Варрайч в книге «Сердце, которое мы не знаем» рассказывает о важном, но уязвимом органе человека. Мы публикуем отрывок из главы «Сердце женщины».

Кэтрин Лион только что родила второго ребёнка, и почти ко всем, кого она встречала, у неё теперь был один и тот же вопрос: «Я спрашивала своего акушера-гинеколога, лечащего врача, педиатра и даже консультанта по грудному вскармливанию: почему я всё время чувствую себя уставшей?» С самого рождения второго сына у неё, как она сказала мне по телефону, была как будто «сетка от комаров на глазах». По собственной теории Кэтрин, это объяснялось тем, что второй раз она забеременела уже в слишком зрелом возрасте — хотя вообще-то ей было лишь немного за тридцать. Как бы то ни было, с каждым днём она чувствовала себя «всё хуже, и хуже, и хуже».

Однажды, спустя пять недель после рождения малыша, муж Кэтрин пришёл домой раньше и обнаружил её в пугающем состоянии. «Ненавижу слово „паника“, потому что многие считают, что если с женщиной что-то не так, то это у неё просто паническая атака, но мне было очень страшно».

Ей было трудно дышать — не помогал даже ингалятор от астмы. «Со мной что-то происходило, а он [муж] ничего не мог понять, пока я не сказала: „Пожалуйста, вызови скорую“».

Когда бригада 911 подъехала, её реакция показалась Кэтрин неожиданной: «Они вели себя как-то равнодушно и неторопливо». И персонал отделения неотложной помощи, куда Кэтрин привезли, тоже не выглядел сильно озабоченным. Судя по всему, они решили, что перед ними просто истерящая мамочка. Врачи сделали несколько обследований, в том числе ЭКГ, и сказали, что всё в порядке. Но Кэтрин это не успокоило — наоборот, она впала в ещё большее отчаяние: «Я сидела, сжимая в руке носовой платок, и ревела во весь голос».

Вернувшись домой, она записалась к своему терапевту — тот направил её на УЗИ, чтобы посмотреть, не раздражён ли у неё желчный пузырь, но и там всё оказалось в норме. Вся эта история достигла апогея, когда однажды во время купания детей у Кэтрин «возникло чувство, что она вот-вот умрёт». Она с неохотой вновь набрала 911 и отправилась в то же отделение неотложной помощи — но на этот раз кое-что изменилось.

«Мне очень повезло, что я попала к другому врачу, — рассказывает Кэтрин. — Это была молодая женщина, и её реакция была совсем не такой, как у врачей-мужчин: она поняла, что здесь действительно что-то не так».

Женщина-врач решила госпитализировать Кэтрин на обследование и разобраться, что же тут всё-таки происходит.

Анализы показали, что у Кэтрин слегка повышен уровень тропонинов. Её направили на катетеризацию сердца, и Кэтрин испытала некоторое облегчение. Она сказала врачам: «Если это даст какой-то ответ, можете меня выписывать. Я просто хотела закрыть эту тему».

В начале процедуры всё, казалось, шло распрекрасно. «Обстановка была расслабленная, потому что все были уверены, что у меня нет никаких проблем». Когда интервенционный кардиолог сделал первый снимок, всё выглядело замечательно. Он поменял направление камер, чтобы посмотреть под другим углом. «Тут настроение резко изменилось», — рассказывает Кэтрин. Кардиолог вдруг застыл. «Он, по-моему, аж поседел, а потом просто встал и вышел».

Кардиолог покинул кабинет, ничего не объяснив Кэтрин. Из диспетчерской он вызвал кардиохирургическую бригаду, которая в это время была на парковке. В кабинет он вернулся уже с кардиохирургом, который сказал Кэтрин: «Сейчас мы вас подлатаем».

Кардиолог сообщил ей, что у неё на 90% заблокирована передняя межжелудочковая артерия. Кэтрин это больше взбесило, чем расстроило: «Вы шутите? У меня двое детей, я собиралась и ими заниматься, и параллельно учиться. Я, может, одну сигарету в жизни попробовала. У меня всё нормально с холестерином. У меня всё нормально с давлением».

Почти всем нам уже доводилось слышать о том, что у женщин сердечно-сосудистые заболевания зачастую долго остаются незамеченными.

А ещё мы знаем о том, что женщины так же подвержены этим заболеваниям, как и мужчины, и тоже умирают от них чаще, чем от любых других болезней. Но мы только сейчас начинаем понимать — во многом благодаря таким отважным пациенткам, как Кэтрин, — что женский вариант сердечно-сосудистых заболеваний порой кардинально отличается от мужского.

У Кэтрин не было атеросклероза коронарных артерий. У неё была другая проблема, которую сейчас принято называть «спонтанным расслоением коронарной артерии» (СРКА) — состояние, при котором коронарная артерия буквально разрывается и ток крови останавливается. Однако в начале 2000-х, когда у Кэтрин проявилась эта болезнь, мало кто верил, что СРКА действительно у кого-то встречается. «Живите себе дальше, растите своих детей — так, по словам Кэтрин, на её проблему реагировали многие врачи. — Второго такого диагноза ни у кого не найдёшь». Другие врачи вообще не верили, что СРКА существует, и говорили: «Да вы просто попали к каким-то придуркам. У вас обычный разрыв бляшки. Никакого СРКА не бывает».

Почему столь многие кардиологи сомневались в существовании СРКА? Возможно, причина была в том, кто именно оказывался её главными жертвами. По результатам большинства исследований, три четверти пациентов со СРКА — женщины. А по некоторым данным, это вообще одни только женщины.

Однако времена меняются. И как во многих других ситуациях, в которых им раньше хронически не верили, женщины сами взялись бороться с этой напастью. Когда Марта, женщина 70 с лишним лет, поступила в близлежащую больницу с затруднённым дыханием, ей поставили диагноз пневмонии. Врач назначил ей антибиотики и отправил в клинику сестринского ухода. Однако Марте не становилось лучше, а вскоре стало хуже; она начала сильно задыхаться. Тогда её привезли в нашу больницу, и, сделав ей ЭКГ, мы тут же поняли, что произошло. На ЭКГ были видны зубцы Q — а значит, несколько недель назад, когда Марту доставили в ту первую больницу, у неё была не пневмония: на самом деле это был инфаркт миокарда, и теперь практически вся её сердечная мышца превратилась в рубцовую ткань. Посмотрев УЗИ сердца Марты, мы выяснили, что фракция выброса — показатель того, насколько сильно оно способно сокращаться, — уменьшилась от нормальной до едва совместимой с жизнью.

К тому времени Марта была уже настолько плоха, что медлить было нельзя. Её перевели в лабораторию катетеризации сердца, и там выяснилось, что коронарные артерии у неё поражены атеросклерозом до такой степени, что нужно ставить девять (!) стентов. Однако эти стенты не удержали Марту на краю обрыва. Более того, они, вероятно, ещё и подтолкнули её вниз: контрастное вещество, которое используется во время этой процедуры для получения изображений, очень вредно для почек. В случае Марты процедура была такой масштабной, что контрастного вещества пришлось вводить очень много — и её почки не справились, понадобился диализ. При этом сердце всё равно не заработало так, как надо, и пришлось устанавливать в аорту баллон, который бы помог сердцу качать кровь по организму. Но и с баллоном Марта дышала плохо, так что в конце концов ей был назначен паллиативный уход.

[...]

Паллиативная медицина специализируется на облегчении симптомов и улучшении качества жизни пациентов с очень серьёзными, неизлечимыми болезнями. Как правило, такие специалисты занимаются пациентами на последнем этапе их жизни, когда пользы от дополнительных процедур, новых курсов лечения и лишних поездок в больницу становится всё меньше. Если задача кардиолога — сделать так, чтобы у пациента лучше билось сердце, можно сказать, что задача специалиста по паллиативной помощи — сделать так, чтобы у пациента было лучше на душе.

Большинство врачебных записей начинается с какой-то основной жалобы — например, «боль в груди», «одышка» или «тошнота, рвота». Та основная жалоба, которую записал специалист по паллиативной помощи, когда впервые пришёл осмотреть Марту, была совсем иной. Основная жалоба: «Я хочу умереть».

Несмотря на все разнообразие принятых мер, Марта по-прежнему еле дышала. Когда специалист по паллиативной помощи пришёл к ней, он застал её в окружении семьи — но даже присутствие близких не приносило ей утешения. Марта хотела только одного: чтобы её страдания прекратились. Во время разговора она вдруг начала нечётко произносить слова, и её речь стала сбивчивой и непонятной. При этом часть её тела обмякла, и врач понял, что говорить с Мартой дальше о том, как бы она хотела прожить остаток дней и чему она хотела бы посвятить своё время, нет смысла: у неё прямо на его глазах произошёл обширный инсульт. Спустя ещё два мучительных дня сердце Марты остановилось — уже навсегда.

Риск инфаркта миокарда у мужчин и женщин одинаков, особенно в пожилом возрасте. Сердечно-сосудистые заболевания убивают женщин чаще, чем любые другие болезни: от них умирает в десять раз больше женщин, чем от рака груди.

Однако, хотя в последнее время осведомлённость о женских заболеваниях сердца возросла, многие до сих пор не имеют ни малейшего представления об этих фактах. Лишь около половины американок знают, что сердечно-сосудистые заболевания — это главная угроза для жизни женщин, а среди представительниц этнических и расовых меньшинств осведомлённость и того ниже.

У Марты пропустили инфаркт, и, если бы его заметили вовремя, она, вероятно, избежала бы такой страшной кончины. Женские инфаркты не замечают не только врачи, но и сами их жертвы. В последние годы проводятся медицинские кампании по просвещению населения, направленные на то, чтобы уведомить людей не только о распространённости сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин, но и о специфике их проявлений.

Данные о том, как сердечно-сосудистые заболевания протекают у женщин, собираются по сей день — и все те знания, которыми мы располагаем сейчас, тоже появились не сами собой. История здоровья женского сердца неразрывно связана с феминистским движением в целом.

Выступая за свои права, женщины в первую очередь боролись за то, чтобы их слова воспринимались всерьёз — особенно в таких ситуациях, когда они, например, поступают в больницу с жалобами на боль в груди.

Вплоть до нескольких последних десятилетий исследования сердечно-сосудистых заболеваний практически не принимали женщин в расчёт. В подавляющем большинстве испытуемые всегда были мужчинами, и считалось, что всё, что помогает им, подойдёт и женщинам. Не было никаких правил, требующих привлечения женщин к участию в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний, и по сей день испытуемых женщин в таких экспериментах значительно меньше, чем мужчин.

В ряде крупных исследований женщины вообще не участвовали; кроме того, было ещё одно исследование, в ходе которого данные о женщинах тоже собирали, но в публикацию о результатах потом решили не включать. И только тогда, когда начали проводиться когортные исследования с большим охватом популяции, в которых принимали участие все жители конкретных регионов, таких как Фремингем в Массачусетсе или Текумсе в Мичигане, о сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин стали появляться адекватные данные.

В некоторой степени неучастие женщин в клинических исследованиях было связано с опасениями, что любые эксперименты могут вызвать у женщин детородного возраста осложнения при беременности. Однако эти предосторожности привели к тому, что несколько поколений лекарственных средств и методик «разрабатывались мужчинами для мужчин и оттачивались на мужчинах», а их профиль безопасности для женщин никем не проверялся.

Другая причина состояла в том, что сердечно-сосудистые заболевания изначально проявляются у женщин иначе. Инфаркт у молодых женщин случается намного реже, чем у молодых мужчин. В среднем он настигает женщин примерно на пять лет позже, чем мужчин. А значит, когда у женщины случается инфаркт, она, скорее всего, уже находится в том возрасте, когда у нее много других заболеваний. И потому инфаркты у мужчин были, вероятно, более очевидны — учитывая, сколько молодых жизней они обрывали.

Вот только до недавних пор никто не знал о том, что, когда инфаркт случается у молодых женщин, шансов выжить у них меньше, чем у мужчин.

Тем не менее, как известно, положение мужчин и женщин в обществе никогда не было одинаковым. и хотя сейчас ситуация меняется к лучшему, она далека от идеала. Повышенное внимание к мужчинам отражало ценности общества в целом: здоровье мужчин имело большее значение, потому что они представляли собой основную рабочую силу. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых людей считались естественным аспектом старения — один исследователь даже написал: «Вопрос, стоит ли вообще считать [сердечно-сосудистые заболевания] заболеваниями». Заболевания сердца у пожилых женщин и вовсе не принимались в расчёт, но, когда общая продолжительность жизни начала увеличиваться, игнорировать растущее число женщин, страдающих от болезней сердца, стало значительно труднее.

Но даже признавая тот факт, что женщины тоже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, многие демонстрировали притом свою предвзятость. В 1942 г. Пол Дадли Уайт, достойный отпрыск американской кардиологии своего времени, заявил в одной своей лекции без каких-либо на то оснований: «У домохозяек стенокардия возникает реже, чем у работающих женщин», — и добавил, что заболевание коронарных артерий — это «преимущественно мужская болезнь» и что «если женщине нет 50 лет, боль в груди у неё, вероятно, не является свидетельством сердечно-сосудистого заболевания». Также в отношении женщин с симптомами заболевания сердца нередко использовался термин «кардиальный невроз».

Отчёты о пациентках с серьёзными заболеваниями сердца были больше ориентированы на то, чтобы указать женщинам их место, чем на то, чтобы найти способ им помочь.

«Домохозяйке с больным сердцем следует избегать перенапряжения», — гласит опубликованная в 1929 году работа, а далее в ней предполагается, что «электрические трудосберегающие приборы, такие как стиральная машина, пылесос или швейная машина, могут помочь сохранить резерв сердца.

Другая работа 1938 года, посвящённая пациентке с далеко зашедшим митральным стенозом, свела её биографию к такой простой мысли: «В жизни любой девушки есть два варианта: обеспечивать себя самой или найти кого-то, кто будет это делать. Она вышла замуж». А дальше и вовсе пристыдила женщину за излишнюю полноту: «Она никогда не отказывала себе в удовольствии поесть, и, без всяких сомнений, это неблагоразумное пристрастие хотя бы отчасти повинно в её нынешнем состоянии».

Причины, по которым такое отношение к женщинам в кардиологии стало меняться, никак не связаны ни с самой кардиологией, ни с медициной. Феминистское движение стремилось сформировать «мировоззрение, признающее ценность женщин и противящееся систематической дискриминации по половой принадлежности», а в то время женщины, пожалуй, нигде не чувствовали себя так неуверенно, как в кабинете у врача. Там они не только ощущали всю тяжесть общественных предрассудков, но и были при этом больны и особенно уязвимы.

[...]