Что такое мастэктомия и всегда ли при лечении рака удаляют грудь

Чтобы вылечить рак молочной железы, обычно приходится удалять опухоль хирургически. Но делают это по-разному. Например, можно убрать поражённую ткань и сохранить женщине грудь. В некоторых случаях нужна мастэктомия — при ней удаляют молочную железу целиком. А бывает, что грудь вообще не нужно оперировать. Рассказываем, как лечат рак молочной железы, почему способов так много и можно ли восстановить грудь после мастэктомии.

Что такое мастэктомия и когда она нужна?

Это операция по удалению молочной железы при раке этого органа. Могут удалить грудь и оставить кожу с соском или же ничего не оставить, а убрать дополнительно лимфоузлы и мышцы. 

Мастэктомии бывают разной степени радикальности — выделяют несколько видов:

• Стандартная мастэктомия. Во время этой операции удаляют молочную железу, поражённую болезнью, целиком. А вместе с ней — часть кожи и ареолу с соском. 
• Мастэктомия с сохранением кожи. В этом случае кожу стараются сохранить по максимуму, но ареолу и сосок удаляют.
• Мастэктомия с сохранением соска. Удаляют молочную железу, но кожу с ареолой и соском оставляют.
• Радикальная мастэктомия. При ней удаляют не только молочную железу, но и примыкающие к ней ткани — лимфоузлы, кожу и даже мышцы груди, большую и малую. Их удаляют, чтобы не допустить распространения болезни по организму. Сейчас эту операцию делают редко и часто выбирают менее травматичные виды лечения. 
• Модифицированная мастэктомия. Делают так же, как и радикальную, но оставляют большую грудную мышцу.

Согласно рекомендациям NHS, операцию делают, если:

• зона поражения здоровых тканей раком большая — размеры определяет онколог; 
• болезнь распространилась за пределы груди;
• молочная железа при исследовании оказалась заполнена предраковыми клетками.

Но есть и нюансы, которые в общих советах не прописывают. Например, онколог-маммолог и химиотерапевт клиники «Скандинавия» Виктория Мешечкина добавляет: мастэктомия не всегда нужна пациенткам с раком молочной железы.

Часто вместо операции врачи рекомендуют неоадъювантную химио-гормонотерапию, даже если опухоль распространилась за пределы груди. Если её нельзя провести, проводят хирургическое вмешательство, но с сохранением молочной железы.

Можно прооперировать опухоль, а грудь не трогать? 

Да, такое возможно. Кроме мастэктомии, есть ещё и органосохраняющая операция. Ещё её называют лампэктомией, секторальной резекцией или квадрантэктомией. Во время вмешательства удаляют только опухоль и часть окружающей её нормальной ткани — грудь остаётся нетронутой. 

Лампэктомия вытеснила мастэктомию как способ лечения рака молочной железы на ранней стадии, когда участок поражения один и он небольшой — до 4 см. Она оказалась такой же эффективной и при этом — менее травмирующей. Женщины восстанавливаются после неё примерно за 2 недели — при мастэктомии на это уходит от 4 до 6 недель.

Операция позволяет оставить молочную железу почти нетронутой и не снижает качество жизни женщины. Но провести операцию можно не всегда. Лампэктомия годится для пациенток с небольшой по отношению к размерам молочной железы опухолью, причём она должна быть чётко ограничена в одном месте. Важно, чтобы у женщины не было противопоказаний к лучевой терапии — её обязательно проводят после операции, чтобы предотвратить дальнейший рост опухоли.

Выбор между лампэктомией и радикальным удалением молочной железы следует принимать с лечащим врачом или даже с консилиумом — собранием врачей нескольких специальностей. 

Как ещё лечат рак груди?

Кроме хирургии, есть другие способы лечения рака молочной железы. По данным Национального института онкологии в США, выделяют ещё 5 видов терапии. Их можно применять после операции. А ещё — использовать как по отдельности, так и сочетать друг с другом.

Лучевая терапия

При этом виде лечения врачи используют радиоактивное излучение, чтобы остановить рост и деление раковых клеток. Лучевую терапию проводит радиотерапевт. Он выбирает зону облучения, куда подействует доза излучения. Она должна быть эффективной в борьбе с раковыми клетками и при этом невредной для здоровых тканей организма.

Лучевую терапию используют в дополнение к оперативному вмешательству или химиотерапии. 

Химиотерапия

Это лечение рака с помощью лекарств, которые способны остановить деление клеток опухоли, их рост или просто убить их. Химиотерапия бывает системной — она действует на организм целиком. Препараты назначают в виде таблеток, уколов, капельниц или крема для нанесения на кожу. Есть ещё локальная «химия». Например, во время неё лекарство вводят прицельно в артерию, питающую опухоль.

Большинство людей проходит терапию курсом, а может, и не одним. Одна процедура длится от нескольких минут до нескольких часов. Всё зависит от назначенного препарата или их комбинации.

Именно с химиотерапией связаны такие неприятные побочные эффекты, как выпадение волос, слабость, инфекционные заболевания из-за ослабления работы иммунной системы. Многие из них можно устранить или держать под контролем с помощью других лекарств. Их должен выписать врач.

Гормональная терапия

Некоторые виды опухолей зависят от выработки гормонов в организме. Рак молочной железы могут спровоцировать эстроген и прогестерон.  

Гормональная терапия снижает их уровень в организме или прекращает их работу. Такое лечение можно использовать без других видов терапии, если рост опухоли напрямую зависит от выработки гормонов — эстрогена и прогестерона — в организме. Гормоны также назначают, если здоровье не позволяет сделать операцию, начать химиотерапию или курс лучевой терапии. Но если у опухоли нет зависимости от гормонов, то такое лечение не сработает. 

Таргетная терапия

Этот вид лечения так же, как химиотерапия и облучение, действует на раковые клетки и атакует их. Отличается тем, что меньше повреждает здоровые ткани, а значит, вызывает меньше побочных эффектов.

Не все виды рака груди можно лечить с помощью таргетной терапии, поэтому её назначают реже.

Иммунотерапия

Такую терапию ещё называют биологической. Она отличается от остальных тем, что в организм вводят не лекарства, а созданные в лаборатории или произведённые живым организмом вещества, которые разбудят иммунную систему. Они послужат стимулом к тому, что организм человека начал сам бороться с болезнью.

Иммунотерапию используют только при одной разновидности онкологии молочной железы — при тройном негативном раке.

От чего зависит выбор лечения?

Подбор лечения проводят каждой пациентке индивидуально и оформляют его в виде плана. Его составляет консилиум врачей — за рубежом ещё используют термин «мультидисциплинарная команда». Согласно российским клиническим рекомендациям, в команду входят хирург, химио- и радиотерапевты, а при необходимости подключаются анестезиолог, рентгенолог и врачи других специальностей. 

План лечения составляют с учётом всех данных о пациентке. С их помощью врачи смогут определить стадию рака и его злокачественность — на них и строится дальнейшая терапия.

Определяют стадию и злокачественность врачи по системе TNM и шкале Grade. По первому параметру можно понять, какого опухоль размера и как далеко она распространилась от первоначального места развития. Второй определяют по внешнему виду опухолевых клеток под микроскопом. Если клетки больше похожи на нормальные и почти не размножаются или делают это медленно, рак считают неагрессивным. Чем меньше ткань похожа на нормальную и чем сильнее делятся её клетки, тем болезнь агрессивнее.

Кроме этого, врачам важно знать, стимулируют ли рост опухоли гормоны или определённые белки в организме. Если да, то пациенткам могут помочь гормональная и таргетная терапия. 

Как стадия и злокачественность определяют тактику лечения рака груди?

Для врачей важны детали — доктора учитывают стадию рака и его способность к озлокачествлению. Но будет понятнее, если мы поделим рак на три типа по глубине поражения и покажем, как меняется лечение.

Неинвазивный рак молочной железы

Неинвазивный рак — тот, что развивается в молочных протоках, но за их пределы не выходит и не поражает здоровую ткань молочной железы. Его ещё называют carcinoma in situ — в переводе с латыни это «рак в том же месте», — или предраком. Заподозрить врач его может во время маммографии, а подтвердить — с помощью биопсии.

Рак молочной железы на ранней стадии удаётся вылечить в 98% случаев. Чаще всего женщинам проводят органосохраняющую операцию: 60% пациенткам с онкологией на ранней стадии советуют этот вид лечения. Также назначают лучевую терапию — на случай, если после работы хирургов остались ткани с раковыми клетками. Облучение всей молочной железы предотвращает рецидив опухоли примерно у половины женщин. 

Если опухоль большая или провести лампэктомию невозможно из-за состояния здоровья — пациенткам делают мастэктомию с удалением лимфоузлов. Такое бывает в 25–50% случаев терапии рака груди на ранней стадии. 

Инвазивный рак молочной железы

Инвазивный рак груди — любой, что распространился за пределы молочного протока или дольки. Например, такой рак может прорасти в жировую и соединительную ткань или кожу молочной железы, ближайшие лимфатические узлы, но не распространиться в отдалённые органы. Метастазов при этом виде рака нет. 

В случае с инвазивным раком молочной железы пациентам могут назначить предоперационное лечение в виде химио-, гормонотерапии или таргетной терапии курсом до 6 месяцев. Выбор лечения зависит от типа опухоли и её стадии. Проводить предоперационную терапию нужно для уменьшения размера опухоли, чтобы во время хирургического вмешательства можно было сохранить больше тканей.

Если объём поражения небольшой, у пациентки нет противопоказаний к лучевой терапии и её рак не наследственный, то можно сделать органосохраняющую операцию. Если же предоперационная терапия не помогла уменьшить размеры опухоли, а для её удаления нужно сделать больше двух разрезов, следует выполнить мастэктомию. Чаще всего делают радикальный вариант — удаляют молочную железу и оставляют грудную мышцу.

Когда рак затрагивает лимфоузлы, для улучшения результатов лечения удаляют и их. Есть два вида их удаления — биопсия и диссекция. При биопсии удаляют сторожевые лимфоузлы — ближайшие к опухоли. Обычно это два или три узла. А при диссекции иссекают не менее 10 узлов в подмышечной впадине и выше неё. Трогать лимфоузлы не нужно, если вероятность, что опухоль распространяется на них, низкая, а их удаление не скажется на результате.

После операции проводят адъювантную терапию — она предотвращает рецидивы рака в будущем. Это может быть «химия», гормональная, лучевая или таргетная терапия. Выбор зависит от типа опухоли и риска развития рецидива.

Метастатический рак молочной железы

Сюда относятся опухоли, которые распространились далеко за пределы молочной железы. Их клетки оторвались от первичного места развития, попали в кровеносные и лимфатические сосуды и дали метастазы. Это вредит другим органам и тканям. Метастазы часто поражают кости, лёгкие, головной мозг и печень.

При этом раке добиться излечения трудно, но сохранить качество жизни и продлить её реально. Контролировать болезнь позволяет системная терапия. Она останавливает рост раковых клеток или уничтожает их. Плюс симптоматическая, которая облегчает симптомы поражения организма опухолью.

Чтобы подобрать препараты для системной терапии, учитывают не только тип опухоли. Важно знать, есть ли у пациентки месячные — это влияет на выбор препаратов. Например, женщине с гормон-положительной опухолью в репродуктивном возрасте могут назначить лекарства, которые будут подавлять выработку гормонов яичниками. Или порекомендуют удаление яичников, чтобы остановить рост и развитие опухоли. В менопаузе назначают совсем другие препараты, а операция обычно не нужна, но может и потребоваться.

Можно ли восстановить внешний вид груди после операции?

Реконструктивную операцию по восстановлению молочной железы можно сделать как во время частичного или полного удаления груди, так и после него. Когда лучше стоит её делать, подскажет врач. Новую молочную железу формируют или с помощью импланта, или из вашей собственной ткани — обычно для этого берут ткань живота или ягодиц. Сделать ареолу с соском зачастую трудно, поэтому их часто «рисуют» с помощью тату.

В России выполнить реконструкцию груди можно бесплатно. Для этого нужно оформить квоту — собрать нужные документы и обратиться к своему доктору, чтобы тот направил их на врачебную комиссию. Если комиссия решит, что вас нужно направить на операцию, то отправит ответ с уведомлением, когда и где её можно будет выполнить. 

Статью проверила онколог сети клиник «Скандинавия» Виктория Мешечкина. Благодарим Викторию за помощь в подготовке материала.

Обложка: Анна Гуридова